 |
|
|
|
איך להפיק את המקסימום
מביטוח הבריאות ולחסוך בהוצאות עבור שירותים רפואיים
|
|
|
רוב תוכניות הביטוח הרפואי בארצות הברית מכילות 4 סעיפי תשלום שונים: העלות החודשית (premium) , השתתפות עצמית (deductible) , תשלום קבוע עבור שירות, לדוגמא: ביקור רופא משפחה (copay) , ותשלום המתחלק באחוזים בין חברת הביטוח והמשפחה, לדוגמא: 80-20 (co insurance)
המידע בכתבה זו עשוי לחסוך למבוטחים סכומים משמעותיים עבור שירותים רפואיים
תמיד נדרש לוודא אצל נותני השירות הרפואי אם הם ברשת של חברת הביטוח (in-network). אם הרופא או נותן השירות אינם ברשת (out of network) חברת הביטוח אינה יכולה לכפות על הרופאים שאינם ברשת את המחיר המוזל, והמבוטח נדרש לשלם עבור ההפרש. ההפרש בתשלום עשוי להסתכם במאות ואלפי דולרים. אחד היתרונות הגדולים של ביטוח רפואי הוא כמה נחסך מראש ולא צריך לשלם, לעומת התשלום בפועל.
ברשימת נותני השירות הרפואי (in network) נכללים: רופאי משפחה ורופאים מומחים, בתי חולים, מרפאות חוץ, בתי מרקחת, מעבדות לבדיקת דם , פיזיותרפיסטים, תזונאים, רופאי שיניים, פסיכולוגים, כירופרקטורים, צילומי רנטגן, אולטרה-סאונד, MRI, CT , שירותי דיקור סיני וכל נותני השירותים הרפואיים. נדרש במיוחד לשים לב למעבדות לבדיקת דם הנמצאות בסמיכות למשרדי הרופאים. במקרים רבים המעבדה אינה שייכת לרשת הביטוח שלכם (out of network) ואתם עשויים לשלם סכומים משמעותיים מעבר למה שהיה צפוי מנותן שירותים השייך לרשת.
בעל חברה- האם אתה משלם יותר מידי עבור הביטוח הרפואי של העובדים
מומלץ לקרוא את פרטי הביטוח הרפואי לפרטים. חשוב לדעת כמה תהיה ההשתתפות העצמית ושאר פרטי התשלום שאתה צפוי לשלם עבור ביקור רופא משפחה, רופא מומחה, חדר מיון, אשפוז, בדיקות מעבדה וכל שירות רפואי שהוא. ידע מוקדם חוסך הפתעות לא נעימות בהמשך ומוסיף להחלטה היכן ומתי לקבל את השירות.
לרוב חברות הביטוח הרפואי יש ביטוח מסוג HMO, הכוללות כיסוי רפואי רק בתוך הרשת, למעט מיקרי חירום. במידה ומקבלים שירות שאינו חירום, מחוץ לרשת, המבוטח נדרש לשלם את מלוא הסכום כמו ביקור פרטי. Kaiser Permanente היא דוגמא לחברת ביטוח HMO.
מטעמים עסקיים רופאים ונותני שירותים רפואיים עשויים להיות ברשת של אותה חברת ביטוח מסוימת בתוכנית PPO אבל לא ב- HMO. מומלץ להראות את כרטיס הביטוח למשרד הקבלה לפני קבלת השרות ולבדוק אם הרופא הוא in-network לתוכנית הביטוח שלכם ולא
רק באופן כללי.
כאשר מקבלים מרשם לתרופה, בידקו אם קיימת תרופת תחליף גנרית שאמורה לפעול כמו תרופת המקור. חברות הביטוח נותנות הנחות ניכרות על תרופות גנריות. רשתות שיווק גדולות כמו
Wal-Mart, Target ואחרות משווקות תרופות גנריות מסוימות במחיר נמוך במיוחד, גם ללא ביטוח רפואי.
אם קיבלתם מרשם ל90 יום עבור בעיה כרונית, בידקו את האפשרות לקבל את התרופות בדואר (mail-order) . מחיר התרופות בדואר עשוי להיות מוזל בהשוואה למכירה בבתי מרקחת מקומיים.
מומלץ מאד להירשם און-ליין ולקבל גישה לחשבון הביטוח שלכם. ניתן לחפש רופאים ברשת, לבדוק את התשלומים, ולהעריך עלויות של טיפולים צפויים המותאמים לתוכנית הביטוח שלכם, לפני קבלת השירות.
מומלץ מאד לקבל אישור מראש מחברת הביטוח לפני ניתוחים, אשפוזים או בדיקות שאינן שגרתיות. במידה ולא ניתן אישור מראש לטיפול, חברות ביטוח רבות עשויות לא לכסות את הטיפול, או לחייב את המבוטח בסכום גבוה בהרבה מהצפוי.
במידה ואושפזת בבית חולים בשל חירום או מכל סיבה שהיא וחברת הביטוח אינה מיודעת מראש, מומלץ ליצור קשר עם הביטוח בתוך 24 שעות. בתוכניות ביטוח מסוימות, אשפוז, אפילו בשל חירום, ללא הודעה מתאימה, עשוי לבטל או להפחית את הכיסוי הרפואי ולהשאיר את המבוטח עם מלוא התשלום.
מומלץ לבקש מהרופא לקבל הערכה עבור עלות ניתוח או טיפול מתוכנן. הרופא ייתן לחברת הביטוח את הפרטים המתאימים של הטיפול הצפוי. חברת הביטוח תעריך את העלות בתוך מספר שבועות.
מומלץ מאד לבדוק כל סעיף בהודעה לתשלום לפרטי פרטים. כל סעיף בחיוב עשוי להיות חלק מהתשלום שלכם ואתם רוצים לוודא שאין טעויות, או חיוב על שירותים שלא ניתנו. הרופאים משתמשים בסוכנויות המתמחות בחיוב מקסימלי של חברות הביטוח עבור השירות הרפואי, דבר שמוביל לחיוב הגבוה ביותר האפשרי עבור המבוטחים.
במידה ואתם נדרשים להביא הפניה מרופא משפחה לרופא מומחה, מומלץ לוודא שאכן ההפניה ניתנה לכם באופן אישי או הועברה מראש באמצעים אלקטרוניים. במידה והשירות אצל הרופא המומחה ניתן ללא הפניה, התשלום עבורו עשוי להיות גבוה משמעותית מהמתוכנן.
תוכניות ביטוח רבות אינן מכסות שירותים רפואיים מחוץ לארה"ב, כמה מהן מכסות מקרי חירום בלבד. מומלץ לרכוש
ביטוח נסיעות כדי להגן על המשפחה מהוצאות רפואיות משמעותיות בעת נסיעה, ולהבטיח פינוי (evacuation) במידת הצורך. במדינות מסוימות לא ניתן לתייר לעזוב עד שהוא משלם את מלוא הטיפול הרפואי המקומי.
חשוב לציין שתוכניות מדיקייד (Medicaid) למבוגרים
וילדים או מדיקייר (Medicare) ללא תוכנית משלימה, אינם מכסים טיפול רפואי מחוץ לארה"ב, אפילו לא במקרי חירום. במקרה כזה מומלץ מאד לרכוש ביטוח נסיעות לזמן השהייה מחוץ לארה"ב. שהיה ממושכת מחוץ לארה"ב עשויה לבטל את הזכאות למדיקייד בעת שחוזרים מהנסיעה.
משפחות רבות זכאיות לקבל הנחה משמעותית תחת רפורמת הביטוח הרפואי אובמה-קייר (Affordable Care Act –ACA). מומלץ להתייעץ עם מומחה לביטוח כדי לוודא את מידת הזכאות לסובסידיה בהווה או בעתיד.
עפ"י אובמה קייר במידה ואדם פרטי או משפחה חייבים לרכוש ביטוח רפואי ולא רכשו, המשפחה עלולה לשלם קנס בעת מילוי דוח המס השנתי. עפ"י החוק החדש הזמן שבו ניתן לרכוש ביטוח רפואי מוגבל עד לתאריך מסוים. ב-2019 ההרשמה
הכללית כבר הסתיימה .
מעתה ועד סוף השנה ניתן לרכוש ביטוח רפואי מקיף ולקבל עזרה רק אם מתקיימים תנאים מיוחדים
(special life events)כמו חתונה, איבוד ביטוח מעבודה, הולדת ילד, שינוי מצב הגירה ועוד סיבות רבות אחרות.
למשפחות המתכוונות להישאר בארה"ב בגיל הפנסיה מומלץ להתייעץ מוקדם ככל האפשר עם מומחה לביטוח, כדי להיות זכאי ל-Medicare בגיל 65. מבוטחים במדיקייר והביטוחים המשלימים, נהנים מביטוח מקיף ובעלות סבירה יחסית לביטוחי הבריאות הרגילים.
אם בן משפחה מתכנן לבקר או להגר לארה"ב, מומלץ להתייעץ בנושא
הביטוח הרפואי מוקדם ככל האפשר, במיוחד ככל שגיל המבקר גבוה יותר. כיסוי ביטוחי לא מתאים עלול להוביל לתשלום גבוה מהצפוי בעת קבלת שירות רפואי בארה"ב או בקנדה.
ביטוחים רבים מאד מתבטלים בשל אי תשלום של הפרמיה. ברוב המקרים אי התשלום הוא לא מכוון ונגרם כתוצאה מאי קבלת החשבון בדואר, שינוי כרטיס אשראי או חשבון בנק. מקרה מאד נפוץ הוא אי קבלת חשבון מיד לאחר ההרשמה
לביטוח רפואי באתר של המדינה. ברוב המקרים במידה והביטוח מתבטל עקב אי תשלום, המשפחה לא תקבל ביטוח חדש עד זמן ההרשמה הכללי ותידרש לשלם עבור שירותים רפואיים סכומים נכבדים. גם מדיקייד ומדיקר המתבטלים עקב אי תשלום עשויים להעמיד את המשפחה בפני חשבונות רפואיים משמעותיים ללא הביטוח.
|
